Диагностика заболеваний щитовидной железы в настоящее время не представляет особой сложности. Широко используются такие методы, как пункция щитовидной железы, ультразвуковое исследование органа, лабораторное определение уровней синтезируемых железой гормонов. Все они применяются для выявления патологии органа и не требуют нарушения целостности железы или ее клеток, за исключением биопсии. Что это за методика, какие показания и противопоказания к ее проведению, что она может выявить, и как она проводится? Однако вначале следует разобраться, что представляет собой щитовидная железа.

Анатомия органа

Щитовидная железа — непарный орган, расположенный в переднем средостении (топографический ориентир, используемый в хирургии), то есть железа располагается на передней поверхности шеи.

Иллюстрация 1

В ее строении выделяют 2 полушария или 2 доли, а также расположенный между ними червь, определяемый некоторыми анатомами как 3 доля щитовидной железы.

Сама железа заключена в плотную капсулу, которая выполняет ограничивающую и защитную функции.

Основная роль железы — выработка гормонов. Основными гормонами щитовидной железы являются тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Данные гормоны оказывают влияние на протекание всех обменных процессов в организме, принимают участие в поддержании гомеостаза. Эти вещества синтезируются в тироцитах — типичных клетках щитовидной железы. Однако в строении органа выделяют еще и парафолликулярные клетки, отвечающие за синтез кальцитонина — гормона, регулирующего обмен кальция и фосфора в тканях, преимущественно, в костях.

В норме железа не превышает размеры 4х2х1,5 см. При ее увеличении в размерах может происходить нарушение выработки гормонов, что приводит к различному роду заболеваний.

Картинка 2

Увеличение железы 1 степени никоим образом себя не проявляет и не требует проведения всех диагностических процедур. Однако если при пальпации железы в ее ткани нащупывается плотное округлое образование или имеется значительное увеличение ее размеров, необходимо проведение дополнительных исследований.

Кроме того, увеличение железы может говорить о том, что в ее ткани происходит развитие какого-либо объемного процесса или образования. В таких случаях, когда необходимо точно определить причину увеличения, показана пункция щитовидной железы.

Показания и противопоказания к назначению

Как упоминалось выше, пункция железы необходима при увеличении ее в размерах. Однако чаще всего ее назначают лицам, у которых имеется подозрение на онкопроцесс, протекающий в ткани железы, а также при выявлении во время ультразвукового исследования очагов изменения плотности ткани более 1 см.

Иллюстрация 3

Дополнительными показаниями к проведению забора ткани железы являются:

  1. Отягощенный семейный анамнез по заболеваниям щитовидной железы или других эндокринных органов.
  2. Высокая доза облучения, преимущественно, рентгеновского, полученная недавно.
  3. Другие состояния, приводящие к изменению нормальной плотности железы, например, подозрение на онкологию.

Пункцию щитовидной железы можно проводить и лицам без увеличения органа в размерах, если имеются значительные изменения уровней синтезируемых ею гормонов или регулирующего работу железы — тиреотропного гормона.

Не следует проводить пункцию щитовидной железы при тяжелом состоянии пациента, развитии инфекционно-воспалительных процессов в месте проведения забора ткани, при значительных психических нарушениях и неадекватном поведении пациента.

Изображение 4

Методика проведения процедуры

Что же необходимо для биопсии, и как делают пункцию? Существуют 2 основные методики проведения биопсии. Для обеих используются тонкие биопсийные иглы, из-за чего процедура получила название тонкоигольной биопсии.

Процедуру проводят как под наблюдением аппарата ультразвукового исследования (более точный и безопасный метод, снижающий риск развития осложнений), так и под визуально-пальпаторным контролем (на ощупь).

Процедуру проводит специально подготовленный лаборант или врач-эндокринолог.

Для биопсии используют шприцы с тонкими иглами, чаще всего используются иглы диаметром около 23 G, так как они позволяют получить конкретно ткань железы с минимальной примесью крови. Кроме того, применение таких игл позволяет снизить травматичность процедуры.

Картинка 5

Обычно процедура проводится без использования обезболивающих средств, однако в некоторых больницах и медицинских центрах практикуют применение местной или общей анестезии. Ее назначение зависит от многих факторов, хотя по мнению большинства специалистов использование обезболивания неоправданно. Так как болевые ощущения минимальные, а сама процедура проводится довольно быстро и занимает не более минуты. Зачастую прибегают только к обезболиванию кожи поверхностными анестетиками, например, спрей лидокаина.

Специальной подготовки исследование не требует. Пациент может употреблять в пищу все те продукты, которые он принимал ранее. Сама биопсия может проводиться в любое время суток.

Общая подготовка пациента заключается в информировании его о необходимости процедуры. Перед проведением биопсии пациента следует успокоить, предупредить, чтобы не волновался.

Больного укладывают на кушетку или специальную кровать, а под шею подкладывают свернутое полотенце или специальный валик, чтобы обеспечить ее максимальное разгибание и облегчить доступ к железе.

Кожу в месте предполагаемого прокола обрабатывают раствором антисептика и отграничивают от необработанных участков стерильной асептической салфеткой. После этого проводится предварительное определение нахождения узлов в ткани железы и врачом отбираются те, которые по его мнению представляют онкологическую опасность для пациента.

При проведении УЗИ тоже необходимо соблюдение всех правил асептики и антисептики, так как возможно (известны единичные случаи) занесение инфекции в кровь или ткань железы из-за неправильно обработанного датчика аппарата.

Для облегчения последующей процедуры некоторые ультразвуковые датчики оснащаются специальными насадками для определения места укола иглы. Это существенно облегчает проведение процедуры, позволяет более точно и прицельно взять ткань для исследования, и минимально травмировать орган. Однако существенным недостатком использования таких насадок является риск попадания крови пациента в ее просвет, из-за чего впоследствии может потребоваться длительная и тщательная обработка ее растворами антисептиков.

После прокола из пункционной иглы вынимают мандрен, а текущее содержимое берут для исследования.

После забора ткани железы для исследования на место прокола накладывают стерильную повязку или марлевый шарик. Следует избегать применения спиртовых растворов, так как их попадание в щитовидную железу могут провоцировать развитие асептического воспаления или тиреотоксического криза.

Данный процесс не ограничивает активность пациента и может проводиться амбулаторно. После забора анализа пациент может дальше заниматься своей повседневными делами.

Микроскопические исследования

Что же делают с пунктатом железы? Ткань железы наносят на лабораторные стекла, которые затем подвергаются микроскопии, и далее полученные клетки тщательно изучаются врачом-цитологом.

Иллюстрация 6

Первое, на что он обращает внимание — внешний вид клеток, их размеры. В норме, как упоминалось выше, ткань железы состоит из тироцитов, основная роль которых — выработка тиреоидных гормонов. Данные клетки содержат в себе тиреоидный коллоид, состоящий из основных элементов гормонов: йода и белков.

Врач оценивает его количество в клетках, внешний вид коллоида. После этого оценивается состояние парафолликулярных клеток и их морфологические особенности.

Если в полученном биоптате не прослеживается значительных изменений клеток, выносится предположение об относительной доброкачественности образованных узлов. Если же имеются какие-либо признаки злокачественного перерождения клеток (изменение структуры клеток, нечеткость их границ), проводят более точные и тщательные исследования с использованием контрастов или меченых изотопов.

Иллюстрация 7

Возможные последствия

Как и при проведении любого диагностического вмешательства, пункция может иметь и свои последствия. Если биопсия была проведена по всем правилам асептики, антисептики и техники вмешательства, никакие негативные эффекты от ее проведения не наблюдаются. На месте биопсии остается маленький след от укола, который исчезает через несколько дней.

Картинка 8

Допустимым исходом биопсии является образование мелкой подкожной гематомы, если во время прокола был поврежден мелкий сосудик. Для предотвращения ее появления рекомендуется после проведения укола прижать обработанный тампон к коже или немного ее растереть.

Крайне редко возможно появление постпункционных болей в месте прокола, однако они присутствуют недолго и пропадают через некоторое время.

Инфекционные осложнения, если были выполнены все требования к биопсии, практически не встречаются. Все же могут наблюдаться и такие последствия, как образование подкожного гнойника или постпункционного абсцесса щитовидной железы.

Картинка 9

Результаты диагностики

Основная роль пункции — диагностика узлов железы и их дифференциация на доброкачественные и злокачественные.

Можно ее провести и для изучения состояния тиреоидного коллоида. В зависимости от поставленного диагноза, определяется дальнейшая тактика лечения пациента и поднимается вопрос о необходимости проведения оперативного вмешательства или химиотерапии.

Иллюстрация 10

Хоть пункция железы и является золотым стандартом в изучении заболеваний щитовидной железы, она не дает стопроцентную гарантию и информативность.

Довольно часто требуется проведение еще одной биопсии через несколько дней или даже месяцев для наблюдения за состоянием пациента и развивающих узлов.

Нередко около 5% проведенных пункций железы оказываются неинформативными, например, было недостаточно пунктата или разрушение клеток в анализе, поэтому показано проведение повторного исследования через некоторое время.

Врачебное заключение

Какой же диагноз выставляет врач лабораторной диагностики при изучении полученных анализов?

  1. Довольно часто в описании анализа можно встретить такой диагноз, как доброкачественный узел железы или его еще называют коллоидный узел. Этот диагноз выставляют пациентам с доброкачественным увеличением щитовидной железы, не требующим проведения специальных методов лечения. Риск перерождения такого образования в онкологический процесс крайне редок, и пациенты с таким диагнозом могут довольно долгое время жить и не иметь проблем с железой.
  2. Рак щитовидной железы выставляется пациентам с выявленными атипичными изменениями клеток, например, при обнаружении карциномы или плоскоклеточного перерождения. Далее лечением данных пациентов занимается врач-онколог.
  3. Диагноз «тиреоидит» выставляется лицам при выявлении в ткани железы воспалительного процесса. При этом удается определить характер увеличения железы и исключить его онконаправленность.
  4. Довольно редко в бланке анализа можно встретить такое заключение, как фолликулярная опухоль. Для более точной постановки диагноза необходимо проведение оперативного вмешательства и постоперационное изучение удаленного узла.

Обобщив все вышесказанное, видно, что биопсия щитовидной железы является важным методом дифференциальной диагностики образованных в ткани железы узлов. Практически полная безопасность ее проведения делает ее показанной лицам любого возраста, если имеются соответствующие клинические показания.